山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：臧某某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：49歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2020-11-24 09:55
主訴：雙眼干澀不適5月余。
現(xiàn)病史：患者自述5月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無染色；雙眼所有瞼板腺開口均移位至灰線內(nèi)側(cè)（剔除)；雙眼分泌物粘稠。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：0；干眼檢查：右眼淚河高度0.03mm，非侵入式淚膜破裂時間3.76s，眼紅普通，瞼板腺拍照2級；左眼淚河高度0.02mm，非侵入式淚膜破裂時間2.55s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼12mm，左眼0mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據(jù)就診及病情向病人及親屬進行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫(yī)囑可能造成的風險。
醫(yī)師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：臧某某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：49歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2020-12-08 10:00
主訴：復診
現(xiàn)病史：患者雙眼干澀癥狀較前減輕，余無不適。
既往史：體健
流行病學史：病人否認有新冠肺炎流行病學史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：-
輔助檢查結(jié)果：OSDI：0；干眼檢查：右眼淚河高度0.12mm，非侵入式淚膜破裂時間3.53s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.26mm，非侵入式淚膜破裂時間8.28s，眼紅普通，瞼板腺拍照1級。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進行了關(guān)于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導致的后果。
醫(yī)師簽名:張洪星
