山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：吳某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：34歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2020-12-15 09:39
主訴：雙眼干澀不適伴砂礫感8年余。
現(xiàn)病史：患者自述8年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不適伴砂礫感，未行系統(tǒng)治療。
現(xiàn)癥見：雙眼干澀不適伴砂礫感，使用電子產(chǎn)品及處于干燥環(huán)境內(nèi)時干眼癥狀加重。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：右眼角膜第四象限呈點狀染色，左眼角膜無染色；雙眼部分瞼板腺開口與灰線重疊；雙眼分泌物輕渾，呈云霧狀。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：32.5；干眼檢查：右眼淚河高度0.20mm，非侵入式淚膜破裂時間18.68s，眼紅輕微充血，瞼板腺拍照1級；左眼淚河高度0.22mm，非侵入式淚膜破裂時間19.03s，眼紅輕微充血，瞼板腺拍照2級；淚液分泌實驗（SchirmerⅠtest）：右眼6mm，左眼14mm。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎，清肺養(yǎng)陰
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
根據(jù)就診及病情向病人及親屬進(jìn)行目前狀況，診療方案的介紹，并說明不遵從醫(yī)囑可能造成的風(fēng)險。
醫(yī)師簽名:張洪星
山 東 省 千 佛 山 醫(yī) 院
門 診 病 歷
姓名：吳某 性別：男 科室:眼2科門診(中醫(yī))
年齡：34歲 民族：漢 婚姻：已婚
看診時間：2021-02-04 16:54
主訴：復(fù)診
現(xiàn)病史：患者雙眼干澀癥狀較前減輕，余癥狀較前無明顯變化。
既往史：體健
流行病學(xué)史：病人否認(rèn)有新冠肺炎流行病學(xué)史
是否為入境解除隔離后14天內(nèi):否
是否為中高風(fēng)險地區(qū)入濟14天內(nèi):否
體格檢查：雙眼角膜無染色；雙眼部分瞼板腺開口與灰線重疊；雙眼分泌物輕渾，呈云霧狀。
輔助檢查結(jié)果：OSDI：22.73；干眼檢查：右眼淚河高度0.21mm，非侵入式淚膜破裂時間9.49s，眼紅普通，瞼板腺拍照0級；左眼淚河高度0.26mm，非侵入式淚膜破裂時間14.45s，眼紅普通，瞼板腺拍照0級。
初步診斷：干眼（白澀癥）
肝腎陰虛證
診療意見：治則：滋補肝腎，清肺養(yǎng)陰
方藥：枸杞、菊花、桑葉、麥冬等。
健康宣教:
已向患者（家屬）進(jìn)行了關(guān)于患者病情、目前狀況及診療方案的教育。
已向患者（家屬）交待各種診療方案的效果和不遵從醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果。
醫(yī)師簽名:張洪星
